실손보험금 미지급 피해 증가…소비자 꼭 알아야 할 내용은?

# 실손의료보험금 미지급 관련
소비자피해가 지속 증가하고 있어요

# 최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등
특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고,
본인부담상한제*를 적용하여 보험금을 적게 지급하거나
지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요해요

최근 4년간 한국소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련
피해구제 신청 건수
ㆍ2018년(16건)
ㆍ2019년(36건)
ㆍ2020년(74건)
ㆍ2021년(80건)
※ 400%증가

*본인부담상한제 (「국민건강보험법」 제44조 제2항)
:: 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여,
선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른
본인부담상한액(’22년 기준 81~580만원)을 넘는 경우 초과금액을
국민건강보험공단에서 부담하는 제도

# 본인부담상한제 관련 피해구제 신청 급증했어요
본인부담상한제는「국민건강보험법」에 정해져 있으나,
보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는
환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해
피해가 지속적으로 발생하고 있어요

○ 본인부담상한제 관련 피해구제 신청 현황
⊙ 2018년(2건)
→100%증가
⊙ 2019(4건)
→200% 증가
⊙ 2020년(12건)
→108.3% 증가
⊙ 2021년(25건)
▶ 면책조항이 없는 계약 : 76.7%(33건)
▶ 면책조항이 있는 계약 : 26.3%(10건)

# 특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은
약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도,
보험사가 이를 소급 적용하여 보험금 지급을 제한하고 있었어요

○ 표준약관 제정 이전 (2009.09. 이전)
- 내용 없음 -
○ 표준약관(2009.09. 이후)
(보상하지 않는 사항) 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우
국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담금상한제)

▶ 소비자피해 사례
1) 박**씨는 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험에 가입함
2) 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어
치료 후 보험금을 청구하자, A보험사는‘본인부담상한제’에 따라
건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는
보험금 지급 대상이 아니라며 보험금 지급을 거절함
3) 박**씨는 표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은
약관에 본인부담상한제’를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없으므로
실손의료보험금 지급을 요구함

# 본인부담상한제 도입 취지에 맞도록
보험금 심사기준 개선 필요해요
√ 표준약관 제정 전 실손의료보험 약관의 경우
본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없고,
√ 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를
지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한
본인부담상한제 도입 취지에 반하는 측면이 있어요

! 따라서, 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한
보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보여요
[소비자분쟁조정위원회 결정('22.02.21.)] 약관에 명시적 규정이 없는 경우
본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정.

한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로
실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한
보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을
보험사에 권고할 계획이에요

# 실손의료보험 관련 소비자 주의사항
○ 보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려하세요
- 실손의료보험은 만기환급금이 없고,
갱신 시 연령 및 위험율 변동 등에 따라 보험료가 크게 인상될 수 있어요
본인의 건강상태와 미래 현금흐름을 꼼꼼히 따져서 가입 여부를 결정하세요

○ 보장 제외사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인하세요
- 실손의료보험이 모든 치료비를 보장하는 것은 아니므로,
예상하지 못한 보험사와의 분쟁 예방을 위해서
약관의 보상하지 않는 사항을 사전에 꼼꼼히 확인하세요

# ○ 의료자문 동의는 신중히 결정하세요
- 의료자문은 주치의 진단이 불명확한 경우 등 예외적으로
시행하는 것이 일반적이에요. 보험사가 의료자문 동의를 요구하면
자문이 필요한 이유를 명확히 확인하고, 사전에 질의 내용 등을
확인하여 최대한 객관성을 확보해야 해요

○ 비급여 치료 시 객관적 검사 결과를 확보하세요
고액·반복적 비급여 치료 시 보험사가 과잉진료로 판단해
보험금 지급을 제한하는 경우가 있으므로, 의학적으로 검증된
객관적 검사 결과에 따라 치료 여부를 결정하는 것이 좋아요

○ 실손의료보험 관련 피해 발생 시
관계기관에 도움을 요청하세요
- 보험사와의 분쟁이 원만히 해결되지 않는 경우
‘1372 소비자 상담센터(국번 없이 ☎1372)’에 도훔을 요청하세요

# 소비자 피해가 발생하면,
거래내역, 증빙서류 등을 갖추어
상담 또는 피해구제를 신청할 수 있어요

1372 소비자상담센터
국번 없이 ☎1372(유료)
www.ccn.go.kr

소비자24
인터넷, 모바일앱으로 간편하게
www.consumer.go.kr