<서식1>

『시민감사옴부즈만위원회 UCC 동영상 시민 공모전』참가신청서

응모자 인적사항 (개인 및 공동응모자 대표)
성 명		생년월일	(성별: 남·여)
소 속	직장명 또는 학교명 등 기재	주 소
연 락 처		E-mail
공동 응모자 인적사항				팀명	※공동응모시 반드시 기재
①성 명		생년월일	(성별: 남·여)
연 락 처		주 소
②성 명		생년월일	(성별: 남·여)
연 락 처		주 소
③성 명		생년월일	(성별: 남·여)
연 락 처		주 소
제출 작품 내용
작 품 명
작품설명	※ 전체구성, 기획의도, 줄거리 등 기술

본 공모 작품은 본인(공동)의 창작품이며, 주최자가 정한 공모요령과 수칙을 준수하여 위와 같이『시민감사옴부즈만위원회 UCC 동영상 시민 공모전』 참가 신청서를 제출합니다.

2018년     월     일

신 청 인 : (※출품자 1인 대표만 자필서명) (서명)

서울특별시장 귀하

<서식2>

※ 공동참가시 개인별 1매씩 작성

개인정보 제공 및 수집・이용 동의서

성   명

생년월일

직   업

전화번호

주   소

□ 개인정보 수집·이용 내역

수 집 목 적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
참가자 인적정보 확인, 공모전(공모, 시상 등) 운영관련 이용(공지사항 안내 등)	소속, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(이메일, 휴대전화)	공모전 운영기간 동안 보유, 이후 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(□에 ☑ 표시)

동의함	□	동의하지 않음	□

2018 년     월     일

본인	성명	(서명)

서울특별시장 귀하

미성년자 보호자(법정대리인) 동의서 (만 14세 미만)

위와 같은 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(□에 ☑ 표시)

동의함	□	동의하지 않음	□

2018 년     월     일

본인	성명	(서명)

법정대리인	성명	(서명)

서울특별시장 귀하