붙 임 1	단체 여행참가 신청서(신청기관 작성양식)

□ 여행참가 신청서   ※ 참가신청서 및 증명서는 반드시 이메일로 제출

신청분야	(지체･시각･발달･청각) 장애인 (여성·청소년 등) 저소득층	신청자 수	총 40명 장애인 35명, 동반자(인솔자) 5명
기관명(대표자명)		이메일 (휴대폰)	ooo@ooo.co.kr (010-000-0000)
주 소	서울특별시 000구~~	전화번호 (Fax)
대표인솔자 성명	o o o	자격증	사회복지사, 수화통역사 등
인솔자	o o o	자격증
인솔자	o o o	자격증
인솔자	o o o	자격증
인솔자	o o o	자격증
여행코스 선택	여행코스 : ① A-1 ② C-1 ※ 코스 2개까지 선택 가능
	희망일자 : 5.2(수) / 5.15화) / 6.18(월) / 9.11(화) / 10.15(월)
기관소개	○ 설립일자 : ○ 회원 수(주요 이용대상) : ○ 주요사업 - ○ 특이사항 -
신청사유	공백포함 500자 이상

□ 지체 장애인

연번	이름	성별	생년월일	장애등급	휠체어 유무	특이사항
1	홍길동	남	00.00.00
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□ 시각 장애인

연번	이름	성별	생년월일	장애등급	동반자 포함 여부	특이사항
1	홍길동	남	00.00.00
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□ 발달 장애인

연번	이름	성별	생년월일	장애등급	동반자 포함 여부	특이사항
1	홍길동	남	00.00.00
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□ 청각 장애인

연번	이름	성별	생년월일	장애등급	특이사항
1	홍길동	남	00.00.00
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□ 저소득층

연번	이름	성별	생년월일	비 고
1	홍길동	남	00.00.00	기초수급대상
2				자활근로자
3				한부모가족
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붙 임 2	개별 여행참가 신청서(저소득층의 경우만 해당)

□ 여행참가 신청서   ※ 저소득층 증명서는 반드시 이메일로 제출

연번	이름	성별	생년월일	연락처	여행코스 선택	비 고
1	홍길동	남	00.00.00	ooo@ooo.co.kr (010-000-0000)	여행코스 : ① A-1 ② C-1 ※ 코스 2개까지 선택 가능	기초수급대상
					희망일자 : 5.2(수) / 5.15화) / 6.18(월) / 9.11(화) / 10.15(월)
2						자활근로자
3						한부모가족
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< 찾아가는 동주민센터의 경우 >

담당자명 (사회복지사)			000			이메일 (휴대폰)	ooo@ooo.co.kr (010-000-0000)
접수지역			자치구명(동명)			총 신청자수
연번	이름	성별		생년월일	연락처	여행코스 선택		비 고
1	홍길동	남		00.00.00	ooo@ooo.co.kr (010-000-0000)	여행코스 : ① A-1 ② C-1 ※ 코스 2개까지 선택 가능		기초수급대상
						희망일자 : 5.2(수) / 5.15화) / 6.18(월) / 9.11(화) / 10.15(월)
2								자활근로자

붙 임 3	개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

2018 장애인 등 관광취약계층 여행프로그램 참가자 선발 및 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 장애등급, 연락처, 이메일	여행참가 지원자 인적정보 확인, 여행참가자 선정 및 여행프로그램 운영 관련 이용 등	공모 시작일부터 '18.12.31

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 여행 참가와 관련하여 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
서울특별시 관광정책과	여행참가 지원자 인적정보 확인, 여행참가자 선정 및 여행프로그램 운영 관련 이용 등	성명, 성별, 생년월일, 장애등급, 연락처, 이메일	공모 시작일부터 '18.12.31

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 여행 참가와 관련하여 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인 성명               (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하