붙 임 1	여행참가 신청서(신청기관 작성양식)

□ 여행참가 신청서

신청분야	(지체･시각･발달･청각) 장애인
기관명		대표자명
주 소	서울특별시 000구~~	전화번호 (Fax)
대표인솔자 성명	o o o	이메일 (휴대폰)	ooo@ooo.co.kr (010-000-0000)
인솔자	o o o	자격증	사회복지사, 수화통역사 등
인솔자	o o o	자격증
인솔자	o o o	자격증
인솔자	o o o	자격증
기관소개	※공백포함 500자 이상 지체장애인의 경우, 기관 특장차량 이용 가능시(3.9~3.10) 별도 기입
신청사유	공백포함 500자 이상

□ 지체 장애인

연번	이름	성별	생년월일	장애등급	휠처어 유무	특이사항
1	홍길동	남	00.00.00
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□ 시각 장애인

연번	이름	성별	생년월일	장애등급	동반자 포함 여부	특이사항
1	홍길동	남	00.00.00
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□ 청각･발달 장애인

연번	이름	성별	생년월일	장애등급	특이사항
1	홍길동	남	00.00.00
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붙 임 2	개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

『장애인 평창동계패럴림픽 특별 여행프로그램』 여행참가자 신청을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

수집 항목	수집 목적	보유 기간
성명, 성별, 생년월일, 장애등급, 연락처, E-mail	여행참가 지원자 인적정보 확인, 여행참가자 선정 및 여행프로그램 운영 관련 이용 등	공모 시작일 부터 4개월 간

□ 수집한 개인정보는 보유 기간 이후 폐기됩니다.

□ 개인정보는 공모전 참가 및 작품 선정 이외에 이용하거나 제3자에게 제공하지 않습니다.

□ 참가자는 개인정보보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 『장애인 평창동계패럴림픽 특별 여행프로그램』 여행참가자 모집 관련해서 본인의 개인정보를 수집□이용하는 것에 동의합니다.

동의함

동의하지 않음

위 내용은 모두 사실이며, 허위 기재일 경우 여행참가자 선정에서

자동으로 취소됨을 사전에 미리 양지하고 있습니다.

2018년    월    일

신 청 인 :                (서명)

서울특별시장 귀하

※ 자필 서명을 스캔□촬영하여 동의서 내 첨부

※ 공동 참가 시 참가자별 1매씩 작성